Naam*

E-mailadres*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Hoe gezond ben je op dit moment?*
GezondKan beterOngezond

Hoe gezond eet je op dit moment?*
GezondKan beterOngezond?

Ervaar je op dit moment stress?*
JaSomsNee

Gebruik je op moment medicatie?*
JaNee

Zo ja, welke medicatie gebruik je? (Nee ingevuld? Sla deze vraag dan over)

Rook je?*
JaNee

Drink je regelmatig alcohol (minimaal 5 glazen per week)?*
JaNee

Wat voor cijfer geef je jouw huid op dit moment?*
12345678910

Beschrijf wat jij graag wilt verbeteren aan jouw huid*

Sinds wanneer heb je last van dit probleem?*

Wat heb je tot nu toe allemaal al geprobeerd?*

Welke producten gebruik je op moment?*

Heb je afgelopen maanden huidmedicatie gebruikt via een dermatoloog of huisarts?*
JaNee

Hoe ziet jouw droomhuid eruit?*

Upload hier een foto van jouw huid bij goed dag licht en van 30 cm afstand*

*De foto's worden altijd beoordeeld door een vrouw en niet verstrekt aan derden of voor andere doeleinden gebruikt.